| ДИФТЕРИЯ. Этиология. Возбуди-тель — коринебактерии дифтерии — образует сильный экзотоксин.
Эпидемиология. Инфекция переда-ется воздушно-капельным путем; источники инфекции — больные и бактерионосители. В отдельных случаях болезнь передается через различные предметы, игрушки и даже при посредстве третьих лиц. Заболеваемость повы-шается в холодное и сырое время года. Болезнь может поражать людей любого возраста, но чаще болеют дети. Часть перенесших дифте¬рию становятся бактерионосителями.
Патогенез. Возбудитель вызывает в области входных ворот инфекции (например, в зеве) фибринозное воспаление с образовани¬ем пленок. Экзотоксин возбудителя, циркули-рующий в крови, поражает сердечно-сосуди-стую и нервную системы.
Симптомы. Инкубационный период в среднем 3—5 дней.
Различают дифтерию зева (наиболее рас-пространенная форма), дифтерию горта¬ни (круп), дифтерию носа и дифтерию глаз. Кроме того, очень редко встречается дифтерия раны, кожи, половых органов. По степени интоксикации выделяют лег¬кие, субтоксические и токси¬ческие формы.
При дифтерии зева в зависимости от лока-лизации налетов (фибринозных пленок) раз-личают локализованную и распространенную форму болезни.
Локализованная форма начинается остро — с повышения температуры до феб-рильных цифр, недомогания и незначительной болезненности при глотании. Через 24—36 ч
можно отметить гиперемии^ зева, беловато-серые налеты; эти фибринозные пленки до-вольно плотны, их нелегко снять ватным там-поном или шпателем; после снятия налета обнажается слегка кровоточащая поверх¬ность. Соответственно стороне поражения мин¬далин увеличиваются в размерах подчелю¬стные, а иногда и переднешейные лимфатиче¬ские узлы.
Наряду с типичным течением локализован-ной формы дифтерии с образованием фибри-нозных пленок болезнь может протекать лишь с катаральными проявлениями (гиперемия и отечность миндалин, умеренные боли при гло-тании, незначительное увеличение регионар¬ных лимфатических узлов). Интоксикация при этом выражена незначительно, температура обычно субфебрильная. Другой атипичной формой дифтерии зева является островчатая. При этой форме дифтерии фибринозные плен¬ки имеют вид единичных или множественных островков, интоксикация обычно незначитель¬ная, умеренно увеличены регионарные лимфа¬тические узлы.
Распространенная форма дифте¬рии зева протекает с выраженной общей ин-токсикацией, повышением температуры до 39 °С. Отмечаются отечность области зева и гиперемия миндалин, на которых, так же как на небных дужках, мягком небе, слизистой оболочке носоглотки, располагаются грязно-белого цвета плотные налеты, с трудом отделя-емые тампоном.
Тяжелым течением отличается токси-ческая форма дифтерии зева. Осматривая больного, можно отметить сладковатый запах изо рта, значительный отек шейной клетчатки, тахикардию. При несвоевременном или не-достаточном энергичном лечении у больных дифтерией зева с 12—15-го дня болезни, а иногда и несколько раньше развивается мио-кардит, проявляющийся тахикардией, в части случаев аритмией, ритмом галопа, расширени¬ем границ сердца, приглушением его тонов, систолическим шумом на верхушке. Позднее, с 22—28-го дня болезни, в отдельных случаях развивается полиневрит с парезом мышц глот¬ки и гортани.
Геморрагическая форма протекает особенно тяжело, сопровождается носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью на коже, фибринозными пленками геморрагического ха-рактера в зеве. При исследовании крови отме-чается лейкопения, анэозинофилия, тромбоци-топения, иногда моноцитоз.
У детей грудного возраста может иногда наблюдаться дифтерия носа, протекающая в пленчатой форме (затрудненность носового дыхания, серозные, позднее — сукровичные и гнойные выделения из носа) или катаральной форме (рызрыхленность слизистой оболочки, пленчатые налеты на слизистой носовых рако¬вин и перегородки, иногда сукровичные ко¬рочки — эрозии).
Самостоятельно или в сочетании с дифте-рией зева в отдельных случаях, главным обра-зом у маленьких детей, может развиться диф-терия гортани (истинный дифтерийный круп). При этом пленчатые фибринозные наложения
оболочку гор¬тани, вызывая сухой, лающий кашель, осип¬лость голоса, последующее ослабление его до шепотной речи. Дальнейшее прогрессирование крупа может привести к стенозу гортани, острой асфиксии, кислородной недостаточно¬сти, угрожая жизни больного.
Распространенная форма крупа сопровож-дается пленчатым поражением гортани и тра¬хеи, иногда с переходом пленок на бронхиаль¬ное дерево. В случае дифтерии глаза отмечают островчатые пленчатые налеты на конъюнкти¬ве, век, ее гиперемию и отечность.
Различные клинические формы дифтерии могут вызвать те или иные осложне¬ния. Токсическая форма иногда вызывает остановку сердца, развивающуюся даже в та¬кие ранние сроки как 3—4-й день болезни. Несколько позже может возникнуть дифтерий¬ный миокардит.
Иногда дифтерия осложняется параличом мышц гортани и глотки, нарушением аккомо-дации глаз. Между 15-м и 22-м днем болезни, особенно при токсической форме дифтерии, может развиться паралич мягкого неба (боль-ной не может глотать, мягкое небо отвисает, голос становится гнусавым).
Диагноз. Предварительный диагноз ти-пичных форм дифтерии должен ставиться кли-нически, так как своевременно должен решать¬ся вопрос о необходимости введения анти-токсической противодифтерийной сыворотки. Сложен диагноз при атипичных формах дифте-рии (катаральной и островчатой). Большое значение имеют эпидемиологические данные (наличие контактов с больными или носителя¬ми дифтерийного микроба, учет эпидемиологи-ческой обстановки в населенном пункте и др.). Болезнь подтверждается обнаружением роста дифтерийных бактерий при посеве слизи из зева и носа на специальную питательную среду (свернутая сыворотка крови человека). Пробы слизи берут раздельно из зева и носа ватным тампоном, предварительно Пропитан¬ным сывороткой. Лаборатория дает предвари¬тельный ответ по результатам бактериологиче¬ского исследования через 24—48 ч, оконча¬тельный — через 4—5 дней.
Вспомогательное значение имеет теллури-товая проба — ватным тампоном, смоченным 2 % раствором теллурита, смазывают налеты, пленки в зеве: при наличии дифтерии эти плен¬ки чернеют.
Используют также серологические методы диагностики (реакция агглютинации; опреде-ление уровня антитоксина в крови).
Дифференциальный диагноз проводят со стрептококковыми ангинами, инфекционным мононуклеозом, ангинозно-бубонной формой туляремии. При подозрении на дифтерийный круп следует дифференцировать от ложного крупа при острых респираторных заболевани¬ях, кори.
Лечение. Больных дифтерией госпита-лизируют при любой клинической форме. На-значают постельный режим, полужидкую вы-сококалорийную пищу, богатую витаминами, частое дробное кормление. Больной дифтерией зева должен прополаскивать рот 1 % теплым
раствором борной кислоты; маленьким детям производят спринцевание рта тем же раство-ром.
По возможности раньше нужно приступать к введению лечебной противодифтерийной ан-титоксической сыворотки. Предварительно следует провести десенсибилизацию по следу-ющей схеме. Внутрикожно вводят 0,1 мл разве¬денной сыворотки (1:100). Если через 30 мин реакция будет отрицательной или гиперемия в месте введения сыворотки менее 1 см в диа-мЩре, под кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии анафилактической реакции на ее введение через 40—60 мин вся доза сыворотки вводится в/м. . .,-
При локализованных формах, дифтерии первая разовая доза составляет 10 000— 30 000 ME сыворотки, при распространен¬ной — 30 000—40 000 ME, при субтоксиче¬ской — 40 000—50 000 ME, токсической I сте¬пени _ 50 000—70 000 ME, II степени — 60 000—80 000 ME, III степени и геморрагиче¬ской 100 000—120 000 ME, при дифтерии гор¬тани 40 000—50 000 ME, дифтерии носа — 10 000—20 000 ME. Курсовые дозы в 2—3 раза больше разовых. При локализованных формах достаточно ограничиться однократным введе¬нием сыворотки, при отсутствии эффекта вве¬дение сыворотки может быть повторено через сутки. При токсических формах сыворотку вво¬дят 3—4 дня, причем в первые 2 дня по 2 раза в сутки.
Антибиотики самостоятельного значения в лечении дифтерии не имеют. Одновременно с назначением сыворотки может применяться тетрациклин. Этот препарат применяется так¬же для лечения бактерионосителей. При токси-ческих формах дифтерии применяют кортико-стероиды, большие дозы аскорбиновой кисло-ты, никотиновую кислоту, витамины группы В, плазму, дезинтоксикационные растворы (гемо-дез), оксигенотерапию. При дифтерии гортани назначают литические смеси (с включением в их состав аминазина, промедола, антигиста-минных препаратов). При отсутствии эффекта от консервативной терапии и усилении явлений стеноза необходима интубация или трахеосто-мия.
Профилактика. После госпитализа-ции больного в очаге производят дезинфек-цию; за лицами, находившимися в контакте с больными, ведут медицинское наблюдение, у них исследуют слизь из зева и носа. В детских учреждениях, отделениях или группах, где вы-явлен больной дифтерией, устанавливают ка-рантин на 7 дней. Необходимо выявить бакте-рионосителей палочек Леффлера, проводя бак-териологические исследования как среди взрослых, обслуживающих детские коллекти-вы, так и среди детей, не допуская их в детские учреждения. Определяющее значение в профи-лактике дифтерии имеет активная иммуниза-ция детей с использованием вакцин АКДС и АДС. |
