|
загрузка...
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
| возникает в результате ослабления сократи-тельной функции миокарда. Она может быть следствием многих заболеваний сердца, сопро-вождающихся длительной перегрузкой сердеч¬ной мышцы с ее гипертрофией и последующим переутомлением (пороки сердца, легочное сер-дце), нарушением кровоснабжения сердечной мышцы (атеросклероз коронарных сосудов, инфаркт миокарда), а также инфекционных, токсических, метаболических воздействий на миокард, приводящих к его повреждению. Тя-желой сердечной недостаточностью может со-провождаться констриктивный и выпотной пе-рикардит. При этом возникают условия, приво-дящие как к нарушению кровенаполнения сер-дечных камер, так и к снижению сердечного выброса. В основе клинических проявлений сердечной недостаточности лежит уменьшение ударного объема сердца, а также переполне¬ние, застой крови в сосудах, доставляющих кровь к сердцу. Сердечная недостаточность может быть острой и хронической, протекать с застоем крови преимущественно в малом или в большом круге кровообращения. Клиниче¬ские проявления сердечной недостаточности возникают, как правило, у больных с несомнен¬ными признаками поражения сердца, которые могут протекать более или менее длительно. Левожелудочковая недостаточность при¬водит к застою крови в легких. В связи с этим наиболее характерная жалоба у больных — одышка. Первоначально она появляется при некотором физическом напряжении, постепен¬но усиливается и начинает возникать в покое. При этом больные испытывают чувство не¬достатка воздуха, затруднение дыхания. Объ¬ективно отмечают учащение и усиление дыха¬ния. Больные принимают положение в постели с приподнятым изголовьем, что способствует уменьшению притока крови к легким и умень¬шает одышку. Часто больные отмечают также кашель, иногда с выделением небольшого ко¬личества мокроты, реже кровохарканье. Объ¬ективно у больных обнаруживают признаки патологических изменений в самом сердце с преимущественным поражением левого желу¬дочка, который может быть увеличен и ги¬пертрофирован. При выслушивании сердца иногда отмечают так называемый ритм гало¬па — характерный трехчленный ритм, связан¬ный с быстрым кровенаполнением левого же¬лудочка в период диастолы и снижением его растяжимости. Ритм галопа появляется всегда на фоне значительной тахикардии. При этом пальпаторно может быть определена различ¬ная величина отдельных пульсовых ударов — так называемый альтернирующий пульс. Весь¬ма характерны признаки застоя крови в лег¬ких: учащение дыхания, появление влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов, особенно в нижних отделах легких. Признаки застоя в легких могут быть определены также рентге¬нологическим путем и при исследовании фун¬кции внешнего дыхания (уменьшение жизненной емкости легких). Наряду с хроническим застоем крови в легких левожелудочковая не¬достаточность может возникать остро. При этом развиваются такие синдромы, как сердеч¬ная астма (см.), отек легких (см.), характери¬зующиеся резким нарастанием одышки с положением ортопноэ и другими симпто¬мами.
Изолированная правожелудочковая не-достаточность относительно редка. Обычно она является следствием легочного сердца. Чаще правожелудочковая недостаточность присоединяется к левожелудочковой недоста-точности, и симптомы их могут наблюдаться одновременно. Больные отмечают сильную об-щую слабость, сочетающуюся с ухудшением аппетита, похуданием. Наблюдается цианоз кончиков ушей, носа, щек, а также слизистых оболочек. Характерно застойное увеличение печени, которое представляет собой классиче-ское проявление недостаточности правого же-лудочка. Печень может быть болезненной при пальпации, край ее закруглен, иногда это со-провождается ощущением постоянной тяже¬сти в правом подреберье. Увеличение селе¬зенки наблюдается очень редко. Возможен асцит с увеличением объема живота. При дли¬тельном застое в печени возникает нарушение ее функции с повышением в крови содержания билирубина, небольшой желтушностью кожи и слизистых оболочек. Одновременно с увели-чением печени расширяются периферические вены, особенно заметные на шее. Характерный признак застоя в большом круге кровообраще-ния — отеки. Они появляются в первую оче-редь на стопах и голенях. Если больные соблю-дают преимущественно постельный режим, отеки следует искать на пояснице. На лице, шее отеков обычно не бывает. Задерживающа¬яся в организме жидкость скапливается также в плевральных полостях и перикарде. Все эти изменения появляются позже, чем увеличива-ется печень. Застойные изменения могут возни-кать и в других органах, в частности в почках, сопровождаясь олигурией, небольшой протеи-нурией, увеличением относительной плотности мочи. Правожелудочковая недостаточность в редких случаях возникает остро (например, при остром миокардите). При этом острый застой в печени с ее быстрым и значительным увеличением может даже вызвать подозрение о ее самостоятельном заболевании. Острая правожелудочковая недостаточность может быть также при тромбоэмболии легких, однако при этом чаще доминируют симптомы самой тромбоэмболии.
Лечение сердечной недостаточности зависит от характера основного заболевания, а также тяжести ее проявления. В любом случае требуется ограничение физической ак¬тивности, а при выраженной недостаточно¬сти — временное соблюдение постельного ре¬жима. Ограничивают прием поваренной соли до 4—5 г/сут и жидкости до 800—1000 мл/сут. Для улучшения сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды в/в (0,5—1 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5—1 мл коргликона). При наличии умеренно выраженных признаков сердечной недостаточ-
ности (в основном одышка при физическом напряжении, умеренная тахикардия) лечение можно начинать с приема сердечных гликози-дов внутрь (изоланид, дигоксин или настой адониса). Эти же препараты можно назначать при улучшении состояния больного под влия-нием внутривенного введения сердечных гли-козидов и переводе его на поддерживающую дозу их. Поддерживающая суточная доза ди-гоксина 0,5 мг, изоланида 1 мг.
Больным показано также назначение мо-чегонных средств (фуросемид, урегит, гипоти-азид) для выведения избытка жидкости. Диу-ретики принимают обычно утром натощак, начиная с одной таблетки. Доза и частота введения мочегонных средств зависят от тяже-сти сердечной недостаточности и количества выводимой жидкости. Обычно с течением вре-мени для достижения диуретического эффекта требуется увеличение дозы мочегонных (на-пример, фуросемида до 80—160 мг и бо¬лее в сутки). Целесообразна кислородоте-рапия.
При острой правожелудочковой недоста-точности, помимо лечения основного заболева-ния, необходимо также введение строфантина и мочегонных средств (строфантин желатель¬но вводить в сочетании с эуфиллином). Лече¬ние острой левожелудочковой недостаточности см. Астма сердечная, отек легких. Больным хронической сердечной недостаточностью по-казана постоянная поддерживающая терапия сердечными гликозидами и мочегонными. Доза этих препаратов подбирается индивидуально врачом в процессе динамического наблюдения за больными. При этом следует помнить о воз¬можности побочного действия этих препара¬тов. Под влиянием гликозидов, прежде всего дигоксина, могут возникнуть диспепсические явления (тошнота, рвота), нарушения пред-сердно-желудочковой проводимости и другие изменения ЭКГ. При длительном приеме моче-гонных средств иногда нарушается электро-литный обмен (в частности, снижается со-держание калия в сыворотке крови). В связи с этим больным показано периодическое на-значение хлорида калия 3—4 г/сут, употребле-ние в пищу продуктов, богатых калием (чер-нослив, курага, урюк и др.). Чтобы предупре-дить эти нарушения, одновременно с моче-гонными средствами применяют верошпирон или триамтерен, которые наряду с мочегонным действием способствуют задержке калия в ор-ганизме.
Профилактика. Соблюдение раци-онального режима труда и отдыха, диеты с ог-раничением соли. Курортное лечение в специа-лизированных кардиологических санаториях. |
загрузка...
Категория: болезни часть 2 | Добавил: lex111 (19.08.2010)
|
| Просмотров: 397
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
