|
загрузка...
ПОРОКИ СЕРДЦА ПРИОБРЕТЕННЫЕ
| ПОРОКИ СЕРДЦА ПРИОБРЕТЕН¬НЫЕ чаще всего обусловлены ревматизмом, реже затяжным септическим эндокардитом, атеросклерозом, сифилисом. Пороки сердца могут быть связаны с сужением отверстия между камерами сердца или недостаточностью клапанов, в последнем случае створки их не закрывают полностью отверстий. Встречаются пороки отдельных клапанов и комбинирован-ные пороки, при которых поражаются два и более клапанов сердца.
Недостаточность митрального клапа¬на — порок, при котором во время сокращения левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие вследствие неполного за-крытия митрального отверстия. Недостаточ-ность митрального клапана может быть отно-сительной: при этом клапаны не изменены, но из-за расширения левого желудочка и пред-сердно-желудочкового отверстия створки мит-рального клапана полностью не смыкаются. Органическая недостаточность митрального клапана наблюдается обычно в сочетании с не-которым сужением митрального отверстия и чаще вызывается ревматическим эндокарди-том.
Симптомы. Больные могут жаловать¬ся на одышку при физическом напряже¬нии, сердцебиения, слабость, что связано с сер-дечной недостаточностью. Отмечают увеличе-ние сердца вверх и влево, что лучше всего выявляется при рентгеноскопии. В первом ко-сом положении пищевод отклоняется по дуге большого радиуса (10 см) из-за увеличения левого предсердия. Важный симптом митраль-ной недостаточности — систолический шум на верхушке с проведением чаще всего в левую подмышечную область. I тон ослаблен, II тон на легочной артерии усилен. При нарастании застойных явлений в малом круге кровообра-щения позже выявляется и увеличение правого желудочка, а затем и признаки его недоста-точности с застоем в большом круге крово-обращения. На ЭКГ отмечают признаки увели-чения левого желудочка и изменение зубца Р (расширение, зазубренность) вследствие по-ражения левого предсердия, позже присое-диняются признаки увеличения правого желу-дочка.
Систолический шум на верхушке часто бывает обусловлен функциональными измене-ниями в сердце и встречается у 1/3 здоровых детей и подростков, несколько реже у взрос-лых. При этом возникают трудности при диф-ференциальной диагностике с недостаточно-стью митрального клапана. Для диагноза рев-матического порока сердца, помимо наличия ревматического анамнеза, необходимо обра-щать внимание на ослабление 1 тона на верхушке сердца, рентгенологические призна-ки увеличения левого желудочка и предсердия, интенсивность систолического шума, его продолжительность. Диагноз порока особенно убедителен при наличии признаков хотя бы незначительного митрального стеноза.
Лечение. Терапия активного ревмо-кардита при появлении сердечной недостаточ-ности — назначение сердечных гликозидов и мочегонных. При выраженном пороке возмож¬но протезирование митрального клапана.
Стеноз левого венозного отверстия (митральный стеноз) — сужение левого пред-сердно-желудочкового отверстия с затрудне-нием и уменьшением поступления крови в ле-вый желудочек из левого предсердия. Этот порок сердца, как правило, бывает обусловлен ревматизмом. При нем наблюдается расшире-ние левого предсердия с повышением давления в нем и во впадающих в него венах. Это приво¬дит рефлекторно к спазму артериол малого круга, к повышению давления в легочной арте¬рии. В результате увеличивается нагрузка и на правый желудочек сердца.
Симптомы. Характерны жалобы на одышку при относительно небольшой нагрузке, кашель, кровохарканье. Однако иногда доста¬точно выраженный митральный стеноз дли¬тельно протекает без жалоб. У больных часто выявляется цианотично-розовая окраска щек (митральный румянец). В легких отмечаются признаки застоя: влажйые хрипы в нижних отделах. Характерна склонность к приступам сердечной астмы и даже отеку легкого. Отме¬чают увеличение и гипертрофию правого желу¬дочка с появлением пульсации в подложечной области, смещением границы сердца вправо, а также увеличение левого предсердия со сме¬щением верхней границы до II ребра. В ти¬пичных случаях на верхушке сердца выслуши¬вается пресистолический шум, а часто и прото-диастолический шум, громкий I тон и доба-вочный тон, следующий непосредственно за II тоном (тон открытия митрального клапана). Наличие добавочного тона обусловливает своеобразный трехчленный ритм («ритм пере-пела»). На ЭКГ имеются признаки гипертро-фии правого желудочка и увеличение левого предсердия (увеличенный и уширенный зубец Р\ ^г)- Митральный стеноз является одной из наиболее важных причин развития мерцатель-ной аритмии. При выраженной легочной ги-пертонии у больных развивается застой по большому кругу кровообращения.
Лечение ревмокардита и сердечной недостаточности при этом пороке проводят по общим правилам (см.). При выраженном мит-ральном стенозе, проводится комиссуротомия, а при сочетании его с митральной недоста-
точностью — протезирование митрального
клапана.
Недостаточность аортального клапана —
порок, при котором в период диастолы отсутствует полное смыкание аортальных кла-панов, в результате чего часть крови, выбро-шенной в аорту, возвращается обратно в ле-вый желудочек. Порок бывает обусловлен рев¬матизмом, затяжным септическим эндокарди¬том, сифилисом, атеросклерозом, ревматоид¬ным артритом.
Симптомы. Болезнь может длитель¬но протекать без жалоб. Нередко появляются боли в сердце различного характера, иногда продолжительные, особенно при нагрузке. От-мечаются сердцебиения, пульсация в области шеи, позднее одышка. Хар^г^ерны бледность, пульсация артерий шеи («плоска каротид»). Левый желудочек значительно гипертрофиру-ется и увеличивается. Это проявляется смеще-нием верхушечного толчка влево и вниз в шестое — седьмое межреберье, его значитель-ным усилением. При рентгенологическом ис-следовании сердце приобретает аортальную конфигурацию с увеличением левого желудоч-ка и выраженной талией. Наиболее типично появление диастолического шума в третьем — четвертом межреберье слева от грудины (точ¬ка Боткина), а также во втором межреберье справа от грудины (точка аорты). Над аортой может выслушиваться также функциональный систолический шум. Пульсовое давление уве-личено, диастолическое давление может быть нулевым, а систолическое обычно повышается. В связи с этим пульс скорый, частый, высокий. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. В поздней стадии порока расширение левого желудочка приводит к раз-витию относительной недостаточности мит-рального клапана, застою крови в легких с на-растающей одышкой. При сифилитическом по-роке диастолический шум более четко выслу-шивается во втором и первом межреберьях справа от грудины, нередко стенокардические боли в сердце, одновременно наблюдаются из-менения восходящей аорты при рентгенологиче¬ском исследовании.
Лечение сердечной недостаточности при этом пороке осуществляется по общим правилам. Однако следует отдавать предпоч-тение мочегонным, так как применение дигита-лиса — обычно малоэффективно в связи с тем, что он способствует урежению ритма и удлине-нию диастолических пауз, во время которых кровь возвращается в левый желудочек. Воз-можно радикальное устранение порока — протезирование аортального клапана.
Стеноз устья аорты — порок, при кото¬ром вследствие сужения аортального отвер¬стия затрудняется выброс крови из левого желудочка. Порок имеет ревматическое про-исхождение. Развивается прежде всего гипер-трофия левого желудочка. Течение болезни зависит во многом от степени стеноза.
Симптомы. После некоторого перио¬да благоприятного течения у больных появля-ются боли в области сердца, обмороки, одышка и сердцебиение. При обследовании обнаружи¬вают увеличение сердца влево со смещением
верхушечного толчка кнаружи и вниз. Данные инструментального исследования подтвержда-ют увеличение и гипертрофию левого желу-дочка. Иногда при рентгенологическом иссле-довании обнаруживают обызвествление кла-панов аорты. Наиболее характерен грубый систолический шум, выслушиваемый во втором межреберье справа у грудины. Шум прово¬дится на сосуды шеи, иногда по всей грудной клетке. На фонокардиограмме он имеет ромбо¬видную форму. Часто имеет место систоличе¬ское дрожание над аортой. Пульс малый и мед¬ленный, пульсовое АД уменьшено. Этот порок часто сочетается с недостаточностью аорталь¬ного клапана. Течение порока может ослож¬ниться присоединением стенокардии вследст¬вие недостаточности коронарного кровоснаб¬жения с уменьшением выброса крови в аорту. Прогноз резко ухудшается в связи с присое-динением сердечной недостаточности с нару-шением кровообращения по левожелудочково-му типу с одышкой, сердечной астмой.
Лечение сердечной недостаточности и ревмокардита при этом пороке проводят по общим правилам. При выраженном аорталь-ном стенозе показана операция.
Недостаточность трехстворчатого клапа¬на — порок, при котором в период сокращения правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие в результате неполного закрытия предсердно-желудочкового отвер¬стия склерозированными створками клапана. Этот порок встречается обычно в сочетании с митральным или аортальным пороком. При этом нередко встречается относительная не¬достаточность трехстворчатого клапана из-за растяжения предсердно-желудочкового отвер¬стия в результате расширения правого желу¬дочка.
Симптомы. При осмотре выявляют расширение шейных вен с их пульсацией, син-хронной с пульсацией артерий. Правая грани¬ца сердца смещена вправо за счет увеличения правых его отделов. Характерный аускульта-тивный признак — длинный систолический шум у основания грудины. У больных рано развивается сердечная недостаточность с за-стойными явлениями в большом круге крово-обращения: увеличение печени, отеки, асцит, повышение венозного давления. Может быть пульсация печени.
Лечение. В первую очередь необходи¬мо проведение терапии сердечной недостаточ-ности.
Комбинированный митрально-аорталь¬ный порок характеризуется поражением двух клапанов, нередко с преимущественным стено-зом или недостаточностью одного из них. Чаще всего имеется сочетание митрального порока с преобладанием стеноза отверстия с недоста¬точностью клапана аорты. При этом наряду с признаками митрального стеноза отмечается диастолический шум в точке Боткина, однако он менее интенсивен, чем при изолированной недостаточности клапана аорты. При сочета¬нии митрального стеноза с аортальным стено¬зом признаки последнего выражены более уме¬ренно из-за сниженного наполнения левого желудочка. При выраженной недостаточности
ноза может быть затруднена, так как пресисто-лический шум на верхушке наблюдается и при изолированной аортальной недостаточности (шум Флинта). Диагностическое значение при этом приобретают обнаружение тона открытия митрального клапана и рентгенологические признаки митрального стеноза.
Митрально-трикуспидальиый и митралъ-но-аертально-трикуспидальный пороки обна-руживаются на основании описанных выше признаков, характерных для каждого из них. О многоклапанном поражении следует думать при длительном активном течении ревмокар-дита.
Сочетание митрального стеноза с не-достаточностью двустворчатого клапана — самый частый порок сердца. Всегда следует стремиться уточнить наличие преобладания того или другого порока. При преобладании стеноза обычно сохраняется хлопающий I тон, при преобладании недостаточности он ослабе-вает. При этом пороке может увеличиваться как левый желудочек за счет недостаточности клапана, так и правый, что более свойственно митральному стенозу. Выслушиваются обычно как систолический, так и диастолический шумы. Уточнению диагностики помогают тща-тельное рентгеновское исследование, а также эхокардиография. Принимая во внимание раз-витие кардиохирургии и возможность устране-ния комбинированных и сочетанных пороков сердца, для уточнения показаний к операции больным показаны кардиоангиография и зон-дирование сердца. |
загрузка...
Категория: болезни часть 2 | Добавил: lex111 (19.08.2010)
|
| Просмотров: 792
| Рейтинг: 0.0/0 |
| |
